«Это не дядя-чиновник придумал»: как глава красноярского минздрава объяснил «семидневку» в поликлиниках — интервью

Два месяца назад в министерство здравоохранения пришел работать Алексей Коноваленко. Будучи на посту и. о. министра здравоохранения, уже успел сделать как минимум три резких заявления: о работе крупных поликлиник без выходных, об увеличении времени приема пациентов до 30 минут вместо 15 и о том, что мощности роддомов сейчас в регионе избыточны. Как будут работать медики и что ждет родильные дома, он рассказал в интервью главному редактору NGS24.RU Кадрие Катциной.

— Алексей Николаевич, давайте начнем с того, как вы оцениваете доступность медицины в Красноярском крае?

— Вопрос, конечно, такой сложный, провокационный. У нас есть законодательство и требования по тому, на какое население должны разворачиваться медицинские мощности: фельдшерско-акушерский пункт (далее — ФАП. — Прим. ред.), врачебная амбулатория, районная больница и так далее.

Есть требования по расположению ФАПов в зависимости от удаления от центра. То есть если больше шести, по-моему, километров от районной больницы находится какой-то поселок, деревня, то там нужно организовывать ФАП. Инфраструктура в регионе соответствует и местами даже избыточна, потому что население мигрирует, население уезжает. Мы видим, что у нас в крае есть тенденция к урбанизации, это не только Красноярска касается, это и все наши опорные города: Канск, Минусинск, Лесосибирск, Ачинск.

Что касается наличия в этих мощностях фельдшеров, медсестер, специалистов, здесь история посложнее. Каждый хочет, чтобы в его больнице были все специалисты. Но есть определенные нормативы: узкие специалисты — один на 20 [тысяч], на 50 [тысяч], на 100 тысяч населения. И система организации помощи у нас уже больше 10 лет выстраивается как трехуровневая, на первом уровне специалисты широкого профиля: фельдшеры, терапевты, педиатры, стоматологи и так далее; узкие специалисты, они уже уровнем выше.

И вот здесь всегда такой вопрос: «Как с населением объясняться?». Если, например, в населенном пункте живут 10 тысяч человек, то вот по нормативам там должно быть полставки кардиолога, невролога и так далее. Как правильнее сделать? Там должен работать терапевт, у которого есть специализация по кардиологии? Или мы узких специалистов сконцентрировали в более крупной больнице — либо люди ездят к нему, либо врач выезжает на территорию по определенному графику? Или телемедицина?

Понятно, что людям хочется, чтобы он [специалист] был вот здесь и сейчас. Но они же хотят, чтобы он был здесь и сейчас умный, грамотный, опытный. Но опытным он становится, когда у него есть достаточное количество пациентов, соответствующих его квалификации.

То есть если это кардиолог, то это должны быть пациенты с хронической сердечно-сердечной недостаточностью, с аритмиями, с постинфарктным состоянием. То есть не те пациенты, которыми занимается терапевт, а именно вот уже специализированные. А в этом населенном пункте, опять же, люди скажут, что таких пациентов полно. Нет, их не полно. Мы видим статистику, мы это всё мониторим. Когда создавали нормативы, этим же занимались целые научно-исследовательские институты. Это не просто какой-то дядя-чиновник так придумал. Мы выстраиваем систему в зависимости от нагрузки, от разумности, от доступности. И надо сказать, конечно, если отдаленная территория, где людям реально тяжело выезжать, где нет дорог либо расстояния большие, то, конечно, к этим территориям требования другие.

— Раз мы говорим о мощностях медучреждений. Вы уже говорили в СМИ об избыточных мощностях роддомов, их закроют? Что с ними будет?

— Вот передо мной лежат цифры: в Красноярске в максимуме был 2015 год, у нас было 18,5 тысячи родов. Кто рожал в 2015 году, наверное, могут вспомнить, как это было. И даже тогда роддома уже работали с «недогрузом». Женщины лежали в нормальных условиях. Сейчас, по итогам 2024 года, в Красноярске родилось чуть больше 10 тысяч детей — то есть почти в 2 раза меньше.

— Так мало…

— Такая же тенденция и по краю. Тот же самый 2015 год, он был максимальным, мы видим там 41 с небольшим тысячу родов. Сейчас — 24 тысячи за 2024 год. В 2025-м еще чуть-чуть поменьше, но он еще не закончился, поэтому не называю цифры. Здесь вот чисто математика: рожают меньше. Поэтому у нас возникает резонный вопрос о переориентировании мощностей под объемы внутри профиля: «Разве у нас всё хорошо с доступностью в женских консультациях?». Ну, наверное, не очень хорошо. У нас там есть дефицит врачей, площадей, дефицит диагностического оборудования.

С федерального уровня сейчас ставится задача по подготовке, по обследованию репродуктивного потенциала женщин и мужчин. Уже второй год проводится диспансеризация репродуктивного здоровья, когда путем анкеты, опроса и путем определенных исследований выясняют у мужчин и женщин, насколько они вообще могут зачать ребенка. На самом деле проблема тоже такая, серьезная. Вопросы профилактической медицины, оказания помощи в дневном стационаре при гинекологических заболеваниях. У нас же акушерство и гинекология — это одна специальность. Ну так уж сложилось, что она разделилась на акушеров и гинекологов, но это всё равно одна специальность, и поэтому надо смотреть целиком.

И сейчас проект по изменению управленческой модели здравоохранения осмысливают и руководители, и обычные врачи из Красноярска и края: как те ресурсы, которые есть в здравоохранении — людей, здания, оборудование и так далее — использовать в тех целях, в которых необходимо.

Это, наверное, можно назвать разумным, рачительным хозяйским подходом к тем ресурсам, которые есть.

— А может или хочет ли этот врач из роддома работать в консультации?

— А здесь вопрос беседы и убеждения. Я против насильственных методов. Как можно заставлять? Медицинская общественность, она же тоже понимает, что вот так, как сейчас, не совсем правильно, нужно по-другому. И это вопрос разговоров, убеждения персонала.

— Многие едут рожать в Москву, у кого есть возможность.

— Рождаемость снижается везде. Государство вкладывает огромные ресурсы в поддержание рождаемости, и, надо сказать, эффект есть. То есть она снижается, но, если бы государство не вкладывало ресурсы, было бы еще ниже. Количество многодетных и вторых детей увеличивается, но всё равно тенденция к снижению есть. Она обусловлена в первую очередь демографическими волнами. Сейчас в детородном периоде находятся те женщины, которые родились в 90-е, начале 2000-х. Тогда был спад рождаемости.

Но у людей есть право рожать где-то на другой территории. Поэтому, да, часть людей уезжает, рожает не в Красноярском крае. Конечно, хотелось бы, чтобы уезжало меньше, приезжали к нам, но это как раз вопросы нашей организации, чтобы люди хотели к нам ехать рожать, ну или не уезжать от нас.

Это ни в коем случае не какие-то административные барьеры типа: «Мы не будем давать направления». Нет, это так не работает. Здесь только повышение желания пациентов получать медицинскую помощь внутри региона.

— Про какие только роддома не ходили слухи, что их закроют. Вот про Солнечный говорят…

— Могу сказать, что сейчас пока вообще никакой конкретики нет. Сейчас пока мы в открытую констатируем факт, что мощности акушерской службы для того количества родов, которое есть, избыточно. Я бы говорил не про закрытие роддомов, а про переориентирование деятельности.

Еще раз повторюсь, нам надо усиливать женскую консультацию. Ну, выйдите на улицу, поговорите с женщинами, кто из них прямо доволен условиями, временем записи в женскую консультацию. Мы же тоже знаем все эти претензии, поэтому надо усиливать там, надо усиливать профилактическое направление; может быть, создавать нормальный диагностический центр по вопросам женского здоровья, по вопросам репродуктивного здоровья, куда и мужчины будут ходить в том числе.

Вот где это будет физически, это уже следующие этапы. Мы пока находимся на этапе понимания того, что действительно сейчас и в ближайшие несколько лет будет востребовано и даст результат по повышению рождаемости, по снижению смертности, опять же по удовлетворенности граждан.

Акушерство было вообще первой темой, которая начала в крае системно централизоваться. Это началось еще лет 20 назад, и причиной была высокая материнская и младенческая смертность. Люди часто на это говорят о том, что, если возить куда-то за много километров, начнут рожать в поле, в скорой там, еще где-то, будет высокая смертность. Ну вот с 2010 года мне дали статистику: на 100 тысяч рожденных детей умирало 20 женщин. В 2024 году на 100 тысяч рожденных детей умерло 8 женщин. Ну это в относительных показателях: в 2010 году это было восемь женщин, в 2024 году — две. То же самое по младенческой смертности. Если показатель в 2010 году был 9,2 на тысячу рожденных, то сейчас 4,4.

То есть мы видим, что материнская смертность у нас снизилась в 2,5 раза, а младенческая — в два с небольшим раза. Это следствие того, что роды стали происходить в более укрупненных, более специализированных отделениях.

— С чем это связано? У врачей появился опыт?

— Когда у врача есть определенный поток, тогда он и становится специалистом.

— А сколько у вас детей?

— У меня трое детей.

— Сколько им лет и кто?

— 13, 15, 19. Мальчик, девочка, мальчик, соответственно.

— Они, наверное, тоже хотят быть врачами?

— Ну старший нет, он уже в институте учится, не в медицине, на юриспруденции.

— А почему вы связали свою жизнь с медициной?

— В 1993 году я решил, что я хочу стать врачом, до этого я хотел стать химиком. Кстати, на мое решение повлиял учебно-производственный комбинат. В 10-м классе я ходил там на слесарное дело, а в 11-м пошел по направлению «младший медбрат». Я решил пойти в тогда еще мединститут (сейчас КрасГМУ. — Прим. ред.). Ну сразу у меня было понимание, что я хочу быть хирургом, собственно хирургом я и стал.

В 2000 году я окончил, потом два года ординатуры, аспирантура, защитил кандидатскую диссертацию. Начинал я в 7-й клинической больнице на Павлова и кафедре общей хирургии. Ей заведовали Маркс Израилевич Гульман, Юрий Семенович Винник, которых уже, к сожалению, нет с нами. Это мои учителя, которые дали путь в жизнь именно по хирургии.

С 2007 года я начал работать в горздраве, тогда еще здравоохранение было в муниципальной подведомственности — 5 лет там отработал, в 2012 году меня пригласили в минздрав, на ту же самую должность, занимался я организацией хирургической помощи, но уже в масштабах края.

В 2018 году меня пригласили поработать в территориальном фонде ОМС; надо сказать, это тоже такой очень хороший опыт — взглянуть на ту же самую систему, но с другой стороны. Вроде и задачи одни и те же, но с уровня фонда они по-другому воспринимаются. Сейчас принял решение вернуться опять в минздрав, где сегодня (16 ноября мы беседовали с Алексеем Николаевичем в редакции NGS24.RU. — Прим. ред.) ровно два месяца я и нахожусь.

— Два месяца, но уже заявили о переходе поликлиник на «семидневку»…

— Да, на одном из интервью я решил все-таки без объявления войны публично заявить, что мы будем внедрять семидневную рабочую неделю в крупных поликлиниках.

Приезжаю домой, мне жена говорит: «Ты что, совсем с ума сошел? Это же рабство!» Объяснил, что это график, сменность. Основная мысль, которая меня сподвигла на такой подход, — это трудоспособное население. Если у человека возникают, скажем так, небольшие проблемы со здоровьем, либо он искренне хочет заняться профилактикой, пройти диспансеризацию, это всё равно отношения с работодателями.

Придется отпрашиваться либо брать на диспансеризацию отдельный день. Тоже могу предположить, что разные бывают отношения в коллективе. Если у человека, у пациента появится возможность прийти в субботу или в воскресенье, мне кажется, это будет удобно для людей. Помимо этого, мы же все-таки в поликлиническом звене говорим о том, что у нас есть недостаток площадей, узкие коридоры, загруженность.

Если поток пациентов, который есть, распределить на семь дней, то это плюс 25%. Мне даже кажется, просто визуально это должно быть удобно, будет меньше скученности. С точки зрения организации работы — это сменный график, по факту тем же самым персоналом помощь будет оказываться.

Два главных врача крупных поликлиник мне уже сказали, что в 2026 году начнут это потихоньку реализовывать.

— А вы не боитесь, что выходные станут прямо горячим временем для врачей?

— Ну это же хорошо.

— В выходные будет просто битком всё забито…

— Ну насчет битком, смотрите, эпоха живых очередей у нас все-таки должна закончиться. Если есть живые очереди, значит, внутри поликлиники организация процесса — на двойку. Запись. Лучше электронная, ну если люди не хотят электронную — телефон, регистратура, еще там что-то, но по записи.

— Мне, как человеку, который работает, идея очень нравится… А медперсонал?

— Когда вот это услышали, мне на следующий день телефон оборвали. Но современные реалии требуют современных решений, если мы хотим работать в диалоге с населением, надо понимать их пожелания, начиная от вайфая в больнице.

Мы хотим, чтобы у медицинской системы здравоохранения были нормальные отношения с пациентами, это не только качество оказания помощи, это еще и качество процесса.

Можно прекрасно полечить, спасти тяжеленного больного, но при этом получить отрицательный отзыв, потому что не было вайфая, еда была невкусная, гардеробщица нахамила. Именно какие-то ценности для пациента, которые связаны с процессом, с комфортностью оказания помощи, а не с результатом. Мы живем в таком мире, от этого никуда не деться, надо соответствовать.

— Хочется, чтобы и для медиков работа была комфортной. У нас же классные врачи!

— Понимаете, здесь можно поговорить о кадрах, о дефиците кадров, выгорании. Надо понимать, что количество персонала среднего и врачебного, которое у нас есть, оно тоже взрывным образом не изменится. Плюс-минус, да, мы надеемся, что будет прирост, федеральный закон сейчас принимают про обязательность отработки, он тоже вызывает бурные дискуссии.

Но тем не менее, если его примут, это позволит насытить клиники врачами, но это позволит насытить только вот сразу. Если врачу будет некомфортно там работать, если у него будут условия труда не очень, отношения с коллективом, с коллегами, с администрацией, они всегда будут искать возможность улизнуть из этой больницы.

Очень важно потом этих выпускников удержать. А это уже работа менеджмента, администрации, руководства. Когда начинают жаловаться, что где-то врачей не хватает, я открываю статистику и говорю: «Смотри, через дорогу другая больница, с точно такими же условиями, с точно таким же населением, с точно таким же главным врачом, но там есть укомплектованность, а вот здесь нет. Почему так?»

Потому что внутри есть какие-то проблемы. Врачи у нас грамотные, врачи знают клинические рекомендации, какую таблетку назначить, но вот именно процесс организации — бесшовная запись, поменьше бумажек — это вопросы уже менеджмента, вопросы в управлении.

Поэтому-то мы и затеяли проект по изменению управленческой модели.

— Наши читатели отмечают, что в городских поликлиниках не хватает узких специалистов. Как быть? Станет ли их больше?

— По узким специалистам тоже есть определенные федеральные нормативы. В основном там один [специалист] на 20 тысяч [населения], но есть и меньше. Например, гастроэнтеролог: там один [специалист] на 70 тысяч населения. Поэтому нет разницы, в какой поликлинике принимает узкий специалист. Совсем не обязательно в той, к которой вы прикреплены. Он может быть и в соседней, но обслуживать там, например, две.

— И терапевты тоже загружены…

— Мы сейчас внедряем в медорганизациях края, в поликлиниках проект, который называется «Единый сестринский пост». Слышали про него?

Смысл в том, что, когда пациент записывается к врачу по любому поводу, он сначала заходит в кабинет, где находится медсестра. Причем любая медсестра, не привязанная к конкретному кабинету. Это единый сестринский пост, свободная медсестра несколько минут, 10−15, общается с пациентом, выясняет причины его визита, рост, вес, давление, открывает меддокументацию, уже что-то туда заносит. Потом пациент идет уже к врачу. Врач открывает электронную медицинскую карту, там уже есть сестринские записи. Он на это уже не тратит время, он дальше работает с пациентом, именно по своим врачебным делам, дает рекомендации, тоже их заносит.

Пациент выходит и возвращается обратно к медсестре. Она анализы, обследования, консультации уже расписывает пациенту по дням, по кабинетам, можно обговорить удобное время и так далее.

Тем самым вот эта система, когда медсестра из кабинета врача выходит на единый сестринский пост, она позволяет увеличить время взаимодействия с пациентом практически в два раза.

То есть если раньше 15 минут был прием, то сейчас 10, 15 и еще 10. То есть вместо 15 уже где-то около 35 минут взаимодействие. Что, на наш взгляд, тоже должно очень неплохо сказаться именно на взаимоотношении, на ощущении пациентами процесса оказания помощи. Появляется больше времени рассказать о том, что и как. Это тоже один из методов борьбы с дефицитом кадров — разумное использование рабочего времени, которое есть у врачей, у среднего персонала.

Сейчас получается, когда врач занимается пациентом, медсестра сидит, когда медсестра там чего-то пишет, врач сидит. Зачем? Поэтому этот процесс и разделили. Ну и пока то, что видим, удачно складывается. И с федерального уровня он уже положительно оценен.