«Все-таки у нас будет шестая волна»: главный пульмонолог Сибири рассказала, чего еще нам ждать от ковида

Тема пандемии в последнее время отошла на второй план, но не исчезла совсем. О перспективах продолжения пандемии и сюрпризах, которые она еще может преподнести, мы поговорили с главным пульмонологом и аллергологом-иммунологом Сибирского федерального округа, доктором медицинских наук, профессором Ириной Демко.

— Сейчас по всем признакам кажется, что пандемия уже уходит. Так ли это на самом деле и есть ли вероятность новой волны?

— Сложно с уверенностью сказать, будет новая волна или нет. Вирус SARS-CoV-2 мутирует, и мы с вами хорошо это знаем. Значительно отличаются волны, потому что многие уже переболели, вакцинировались. Во многом это зависит от циркулирующего штамма, его вирулентности и патогенности. Для того чтобы выработался коллективный иммунитет, чтобы мы уже жили с этим штаммом коронавируса так же, как и с другими штаммами, должно пройти не менее пяти лет.

Однако согласно прогнозам российских вирусологов, организаторов здравоохранения, тех, кто занимается нейросетями и прогнозирует развитие коронавирусной инфекции, в июне-июле все-таки у нас будет шестая волна коронавирусной инфекции, и из штаммов, которые будут преобладать, это стелс-омикрон и другие разновидности омикрона.

— Если нам ждать новую волну, она будет такая же сильная и разрушительная, как, например, осенью, или все-таки нет?

— Я не думаю, что новая волна будет такая же сильная, потому что уже сформировался определенный коллективный иммунитет. Вакцина «Спутник-V» эффективна в том числе и против штамма омикрон. Поэтому говорить, что опять все поголовно будут тяжело болеть, не стоит. Однако есть люди, которые имеют хронические заболевания, заболевания органов дыхания, кровообращения. Это особая группа пациентов, они любую инфекцию переносят тяжело, в том числе и коронавирусную.

— Как такие пациенты могут защититься от коронавируса?

— В первую очередь есть специфическая профилактика — это вакцинация. Вакцина обеспечивает активный иммунный ответ, стимулируя выработку организмом антител. Помимо этого, существует пассивная иммунизация, то есть мы уже вводим в организм готовые антитела, чтобы, если человек встретится с вирусом, он менее тяжело переносил эту инфекцию. Пациентам из категорий риска как раз может быть показана такая пассивная иммунизация, потому что они не всегда отвечают на вакцинацию.

К нам в регион поступил препарат, который позволяет проводить профилактику пациентов из групп риска. Это комбинация моноклональных антител, тиксагевимаба и цилгавимаба. Моноклональные антитела обеспечивают хороший пассивный иммунитет. Они начинают действовать сразу после введения препарата и защищают пациентов, имеющих подавленный иммунитет. При встрече с вирусом этот препарат блокирует определенные участки шиповидного белка вируса SARS-CoV-2 в двух местах и не позволяет вирусу размножаться и распространяться в органах и тканях человека, что, в свою очередь, позволяет избежать тяжелого течения заболевания.

— Как можно получить этот препарат? Прийти в поликлинику и попросить назначение?

— Прийти, сказать «я хочу» и получить — конечно, нет. Препарат распределен по медицинским организациям. Дальше уже оценивает врач. Потому что у нас совершенно определенный контингент пациентов, которым необходимо введение моноклональных антител. Это пациенты с первичным иммунодефицитом, в том числе с ВИЧ-инфекцией, пациенты со вторичным иммунодефицитом, который обусловлен иммуносупрессией, пациенты с хроническими заболеваниями крови, онкологическими заболеваниями, пациенты, которым проводилась трансплантация различных органов. При назначении обязательно оценивается, получал ли пациент лекарственные препараты, которые могут угнетать, ослаблять иммунитет — это пациенты, которые имеют системные заболевания — ревматоидный артрит, системную красную волчанку. Также это пациенты, которые имеют тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, в частности, артериальную гипертонию, пациенты с сахарным диабетом 1 и 2 типа, пациенты с хронической болезнью почек (ХБП). В общем, эта та группа пациентов, которые имеют иммунодефицит и хронические заболевания.

Еще одна категория пациентов — это те, кто страдает аллергией. Я хочу сказать, что вообще вакцинация не противопоказана пациентам-аллергикам, за исключением случаев, когда у пациента были тяжелые анафилактические реакции (анафилаксия — это тяжелая реакция немедленного типа. — Прим. ред.) на введение сывороток, каких-то таких препаратов в анамнезе. В таком случае моноклональные антитела являются альтернативой вакцинации.

Еще одно условие — что после введения препарата в течение часа пациент должен находиться под наблюдением медицинского персонала, т. е. его не отпускают домой, в течение часа он еще находится в медицинской организации, чтобы отследить возможные побочные явления. Но я хочу сказать, что у нас уже большой опыт использования моноклональных антител как для лечения коронавирусной инфекции, так и для профилактики. Ни одной побочной реакции мы у наших пациентов не наблюдали.

— А если немного отойти от препаратов к группам риска. Если мы берем какие-то заболевания, которые влияют на легкие, например, бронхиальная астма или ХОБЛ. Чем опасен COVID-19 для таких пациентов?

— Пациенты с бронхиальной астмой как раз в меньшей степени подвержены риску тяжелого течения коронавирусной инфекции. Такие пациенты получают базисную терапию для лечения бронхиальной астмы, которая представлена ингаляционными кортикостероидами. В свою очередь, в схему лечения COVID-19 входят как системные кортикостероиды, так и ингаляционные кортикостероиды. Поэтому как раз астматики в определенной степени защищены от тяжелого течения COVID-19 за счет терапии ингаляционными кортикостероидами, в отличие от пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).

А вот пациенты с ХОБЛ входят в группу очень высокого риска, потому что у них большая вероятность наличия постоянной бактериальной инфекции. При столкновении с вирусом из-за изначально ослабленного местного иммунитета в органах дыхания у таких пациентов быстро присоединяется бактериальная инфекция. Тогда, конечно, болезнь протекает тяжело.

— Сейчас достаточно активно обсуждается постковидный синдром. Какие наиболее типичные его проявления вы можете отметить?

— О постковидном синдроме можно говорить до бесконечности, ведь при COVID-19 поражаются не только органы дыхания, но также органы, содержащие рецепторы АПФ2, которые находятся и в желудочно-кишечном тракте, и в головном мозге и т. д. Поражаются все органы и системы, что объясняет столь разнообразную симптоматику заболевания у каждого человека. Например, в первую волну у пациентов наблюдалась потеря обоняния и вкуса. И у многих это продолжалось до года, не восстанавливались эти рецепторы. У кого-то могут быть расстройства ЖКТ, инверсия артериального давления — падение давления или, наоборот, повышение, и те лекарственные препараты, которые они получали, уже им не помогают. У пациентов могут развиваться тяжелые депрессии или, например, ярко выраженный астенический синдром. Сейчас мы готовим рекомендации по постковидному синдрому на уровне Минздрава России. Надеюсь, что имеющиеся в настоящее время данные наблюдений за пациентами, перенесшими COVID-19, помогут нам правильно сориентироваться, и такие клинические рекомендации будут скоро выпущены.

— А если говорить о каких-то последствиях именно для респираторной системы?

— Во-первых, сейчас мы видим очень много впервые выявленного бронхообструктивного синдрома у пациентов, которые перенесли COVID-19. Иногда мы расцениваем это как постинфекционный синдром, а в некоторых случаях мы уже ставим диагноз «бронхиальная астма» и назначаем соответствующую терапию.

Во-вторых, у пациентов, перенесших тяжелое течение COVID-19, долго остается поражение легких по типу фиброза. И это тоже требует дальнейшего наблюдения. Это группа пациентов, которых тоже надо обязательно вакцинировать и которым, чтобы они опять не инфицировались, необходимо вводить моноклональные антитела.

Cложно сказать, как долго будет тянуться этот постковидный синдром. Есть пациенты, которые уже по полтора-два года у нас наблюдаются, они тяжело перенесли COVID-19, прошли через реанимацию, через ИВЛ. При этом такие пациенты раньше не имели каких-то заболеваний органов дыхания, но сыграли роль другие факторы риска. Либо это было позднее обращение за медицинской помощью, либо это были пациенты с хроническими патологиями сердечно-сосудистой системы, гипертонической болезнью, хронической сердечной недостаточностью, с избыточной массой тела.

— Можем ли мы в целом говорить о том, что после COVID-19 нас ждет всплеск хронических заболеваний?

— Мы видим сейчас всплеск вновь диагностируемого саркоидоза легких, бронхообструктивного синдрома у этих пациентов. Трудно сказать, связано это с ковидом или с тем, что стали чаще проводить более тщательное обследование пациентов, перенесших тяжелые формы ковида, включая спирометрию, компьютерную томографию легких. Поскольку инфекция SARS-CoV-2 может нарушить иммунную толерантность и вызвать аутоиммунные реакции, она также может вызвать клинический аутоиммунитет. Действительно, многие сообщения подтвердили развитие аутоиммунных заболеваний после инфекции SARS-CoV-2.

У пациентов с инфекцией SARS-CoV-2 распространенность повреждения почек высока и обычно приводит к плохому прогнозу, что повышает значимость нефропротекции. В целом стоит сказать, что в соответствии с полученными новыми данными хроническая болезнь почек или перенесенное острое повреждение почек, впервые диагностированное во время госпитализации, должны быть признаны факторами риска тяжелой формы COVID-19.

— Коронавирусные ограничения уже отменены во многих регионах. Насколько это оправдано?

— Здесь, как и в любом другом случае, каждый должен защищать себя по собственному желанию и собственной инициативе. Для медицинских работников средства индивидуальной защиты — это что-то само собой разумеющееся.

В журнале Lancet недавно была опубликована статья, где было проанализировано более 18 миллионов случаев COVID-19, исследовали пациентов вакцинированных и невакцинированных. Исследование показало, что помимо вакцинации очень большую роль играют средства индивидуальной защиты. Поэтому если вы идете в места скопления людей, едете в общественном транспорте, почему бы вам себя не оградить? Потому что вирус до конца еще не исчез, он существует, поэтому надо помнить о нем. Все меры индивидуальной защиты: и ношение масок, и промывание полости носа, и мытье рук, и использование средств дезинфекции, — остаются актуальными.

— Часто говорят о том, что COVID-19 со временем станет как грипп. К гриппу мы уже привыкли и практически не замечаем его, хотя у этого заболевания тоже бывают тяжелые последствия для определенной категории лиц. С COVID-19 нам ждать того же?

— Я думаю, да. Потому что у каждого человека COVID-19 по-разному протекает, как и грипп. Но есть и отличия. У нас и сейчас встречаются и встречались наряду с коронавирусной инфекцией вирус H1N1, вирусы группы B, однако SARS-CoV-2 протекал более тяжело. Помимо этого, мы не знаем достоверно, как дальше будет мутировать вирус. Например, у категорий риска, которые имеют иммуносупрессивные состояния, те же онкологические пациенты, вирус персистирует очень долго во всех органах, системах. Он у них может выявляться до 6–8 месяцев. Эти люди являются как раз резервуаром, где вирус мутирует и появляются новые и новые штаммы. Именно поэтому мы делаем такой большой акцент на пациентах, имеющих иммуносупрессию, чтобы они легче переносили вирус, чтобы они не были источником этой инфекции.

— Когда мы можем сказать, что пандемия закончилась в России и в мире? Какие условия для этого должны быть соблюдены?

— Есть формальные критерии, по которым Роспотребнадзор мониторит ситуацию. Когда у нас будет меньше порога допустимых случаев COVID-19, мы скажем, что мы теперь живем с ним так, как со всеми другими респираторными инфекциями, например, с ОРВИ и гриппом, которые наблюдаются уже много-много лет. Пока такого никто сказать не может. Как предполагают наши эксперты, это случится через 2–3 года. И еще до пяти лет мы будем делать выводы и изучать последствия.