«Образ патологоанатома — скорее плод масс-медиа»: разговор с врачом о жизни, смерти и COVID-19

Тема смерти, несмотря на то, что, пожалуй, ничего более естественного в мире нет, остается табуированной в обществе — о ней говорят шепотом, боясь навлечь на себя старуху с косой, придумывают разные эвфемизмы или вообще стараются не думать о ее неизбежности. Для патологоанатомов столкновение со смертью — это обычная работа, и тут уж им не до сантиментов, страхов или суеверий.

Чтобы узнать больше о специфике этой работы, мы встретились с главным врачом Красноярского краевого патолого-анатомического бюро Сергеем Бекузаровым и выяснили, что вообще-то смерть — это лишь пятая часть работы врача этой специальности. В большом интервью мы поговорили о том, как работа влияет на жизни патологоанатомов, что изменила в их работе пандемия COVID-19, а также о связях с ритуальщиками и жизни после смерти.

— Расскажите, как вы привыкали к тому, что постоянно сталкиваетесь со смертью?

— К смерти привыкнуть нельзя. Врачи-патологоанатомы к телу умершего относятся как к объекту исследования — так, наверное, правильнее. Потому что понятие «патолого-анатомическое вскрытие» — это комплексная многодневная работа, включающая не только собственно вскрытие тела умершего, но и глубокое погружение в историю болезни, изучение результатов прижизненно выполненных анализов, проведение микроскопического исследования органов и тканей с применением сложных гистологических методов. Очевидно, что мы не рассматриваем тело умершего как личность. Если вникать в то, как человека звали, где и как он жил, какие-то личностные моменты, мы просто будем отвлекаться не на те вещи, на которые нужно. Потому что наша работа — диагностическая.

— Но при этом всё равно ведь бывают какие-то психологически сложные моменты в работе врачей-патологоанатомов?

— Однозначно самое тяжелое для нас — это заниматься вскрытием детей, умерших от заболеваний. Также есть негласное табу — не вскрывать родственников, близких, друзей. Конечно, это не регламентировано законами и приказами. Такого рода вопросы относятся скорее к этическим и общечеловеческим моментам, понятным, думаю, каждому человеку.

— Как работа врачом-патологоанатомом влияет на человека?

— Обычный обыватель, сталкиваясь с болезнями людей, более спокойно относится к этой теме, врач-патологоанатом же является в первую очередь врачом, который владеет знаниями во многих разделах медицины, тесно общается с врачами-клиницистами и по роду своей деятельности постоянно сталкивается с самыми неожиданными поворотами в развитии различных заболеваний, приводящими к смерти больного. Это накладывает свой отпечаток на восприятие болезни близкого человека. Невольно начинаешь строить в мыслях вероятные алгоритмы диагностики, дальнейшего развития заболевания, лечебной тактики и тому подобное. За близкого человека начинаешь переживать сильнее.

— Приходится ли вам общаться с родственниками умерших людей? Учат ли этому в университете?

— Да, это обсуждается и преподается в рамках деонтологии. Это очень важно. К тому же работать в медицину врачом — хочется в это верить — идут те, кто исходно правильно воспитан. Какой-то статистики нет, но, на мой взгляд, 90% жалоб на врачей поступает из-за неумения правильно выстроить диалог с пациентами или их родными. Неправильным общением мы можем усугубить горе человека.

Общению с родственником будущий патологоанатом учится в ординатуре. Основной принцип для разговора с представителем умершего — это уважительное отношение непосредственно к умершему, его родственникам и общение исключительно о диагностических вопросах на доказательной базе без личностного суждения.

— Может ли человек попросить, чтобы его не вскрывали?

— Да, если при жизни он оставил такое волеизъявление или если так решили родственники и обратились с письменным обращением к администрации медицинской организации, где умер больной — это возможно. Но есть исключения, когда вскрытие отменить нельзя — при подозрении на насильственную смерть, смерть беременной, роженицы, младенцев. Этот перечень подробно отражен в приказах Минздрава РФ и в федеральном законе.

— То, что врач-патологоанатом занимается только вскрытием, — это стереотип? Чем еще?

— Наша специальность в России испытывает кадровый дефицит. Нагрузка на врача-патологоанатома колоссальная. Согласно отраслевой статистической формы, на одного врача приходится 4,0–5,0 ставочных норм. Только одна ставка — это вскрытия, все остальное — это прижизненные диагностические исследования.

Как правило, когда молодой врач приходит к нам работать, 90% его рабочего времени составляют вскрытия и только 10% — прижизненные диагностические исследования. По мере накопления профессионального опыта — большую часть его рабочего времени занимают исследования материалов (органов, биоптатов), получаемых после операций или диагностических процедур, врач работает с микроскопом и книгами для установления диагноза. Окончательный диагноз становится определяющим для лечащего врача в выборе оптимальной тактики лечения и оценки прогноза.

Поэтому образ врача-патологоанатома — скорее плод масс-медиа, чем отображение истинной роли этого врача в лечебно-диагностическом процессе.

— Как быстро проводятся такие исследования? Ведь зачастую чтобы начать лечение, например, от рака, диагноз нужно знать чем раньше, тем лучше.

— Вопрос прижизненной диагностики регламентирован приказом Министерства здравоохранения РФ. Сроки зависят от сложности исследования и характера материала. В среднем установление диагноза требует 5–6 рабочих дней. Иногда исследование требует большего времени. Чаще это обусловлено сложностью случая, необходимостью применения дополнительных высокотехнологичных методов — иммуногистохимических, цитогенетических. Все это выполняет врач-патологоанатом в рамках диагностического случая.

Бывают ситуации, когда диагноз необходимо установить в течение 10–15 минут. Расскажу на примере нашего корпуса на территории онкодиспансера. Во время проведения операции — материал направляется по пневмопочте в патолого-анатомическое отделение, где в течение 20 минут в среднем выставляется диагноз. Исследования проводятся оперативно, и лечащий врач может сразу узнать диагноз, злокачественная опухоль или нет. Исходя из этого, он принимает решение об объеме операции и тактике лечения. Также врачи-онкологи делают пункции новообразований на приемах в поликлинике онкоцентра, пациент может узнать свой результат еще сидя в кабинете врача на приеме или в течение ближайших суток.

— Как COVID-19 поменял вашу работу?

— Новая коронавирусная инфекция COVID-19 увеличила нагрузку на врача-патологоанатома в том числе, как и на наших коллег врачей других специальностей. Количество вскрытий увеличилось, нагрузка увеличилась. К сожалению, врачи других специальностей заменить врачей-патологоанатомов не могут. Ситуация с пандемией напоминает мне военные действия — если не мы, то кто?

Нужно понимать, что и без того сложная, тяжелая работа выполняется в специальных защитных костюмах, в условиях инфекционной секционной. При этом врач должен провести полноценное вскрытие, исключающее ошибку при постановке окончательного диагноза.

— Какие времена были самыми тяжелыми?

— Это октябрь 2020 года, вторая волна коронавирусной инфекции. По мере нарастания волны происходило профессиональное выгорание, было тяжело, люди начали болеть — в октябре у нас заболели сразу 5 врачей-патологоанатомов. Оставшиеся сотрудники ни на день не остановили работу, проявляли профессиональный героизм, многие из которых были впоследствии отмечены наградами разного уровня, в том числе и благодарностью президента РФ.

Тяжело было и в том плане, что изменились правила погребения. В условиях пандемии тела умерших от новой коронавирусной инфекции захораниваются в закрытых гробах. Родные даже не могут нормально попрощаться с близким человеком. Мы относились к этой ситуации с большим состраданием. Психологически это тоже было непросто.

— В начале пандемии было очень много противоречивой информации, и в том числе о том, что легкие человека, умершего от коронавируса, выглядели по-особенному жутко, и картина сильно отличалась от обычной пневмонии. Так ли это? Действительно ли эта болезнь так уникальна?

— Во многом он похож на грипп H1N1, но в отличие от гриппа, COVID-19 очень быстро поражает легкие человека. Очень часто на вскрытии легкие были поражены тотально. Они были пестрые, красные, будто залитые кровью, и этот вид сначала шокировал. То, что мы видим в микроскоп — не обычная пневмония.

— Во время пандемии врачей стали часто обвинять в том, что они приписывают COVID-19 там, где его нет. В каком случае вы определяете, когда причиной смерти стала коронавирусная инфекция, а не другое заболевание?

— Диагноз новой коронавирусной инфекции выставляется при жизни врачами-клиницистами, на основании ПЦР-теста, результатов рентгенологического исследования, компьютерной томографии, клинико-лабораторных данных и вносится в федеральный регистр больных COVID-19. В случае, когда при жизни инфекция была заподозрена у больного с внебольничной пневмонией, но исследование не успели провести в связи с кратковременностью пребывания больного, диагноз может быть выставлен по результатам посмертного вирусологического исследования и гистологических данных.

— Еще многих удивляет, почему в день выявляется примерно одинаковое число умерших от коронавируса?

— Этот вопрос не находится в зоне моей компетенции, поскольку информация публикуется оперативным штабом на сайте Роспотребнадзора и Министерства здравоохранения Красноярского края.

— Приходится ли вам работать с врачебными ошибками? Как вы понимаете, где именно врачебная ошибка?

— Конечно, работаем, такое встречается не часто. Однако каждый случай разбирается очень тщательно с врачами-клиницистами. В этом плане показательно работает краевая клиническая больница и ее главный врач Егор Евгеньевич Корчагин, который проводит большие клинико-анатомические конференции. На них происходит разбор летальных случаев при расхождении клинического и патолого-анатомического диагнозов, ятрогенных осложнений. Примером врачебной ошибки может служить ятрогенное осложнение (ухудшение здоровья пациента, вызванное действием или словом врача. — Прим. ред.).

Так, например, медицинская операция выполнена по медицинским показаниям, однако технические сложности во время операции (выраженный спаечный процесс) привели к ранению сосуда и кровотечению — эта информация не скрывается ни врачами-клиницистами, ни врачами-патологоанатомами, она указывается в медицинской документации, в случае смертельного исхода подтверждается данными патолого-анатомического вскрытия.

— Врачей-патологоанатомов часто обвиняют в тесных связях с ритуальщиками. Что вы об этом думаете?

— Красноярское краевое патолого-анатомическое бюро не оказывает ритуальных услуг. После проведения вскрытия тело умершего приводят в достойный вид, ушивают все разрезы, моют, одевают и кладут в гроб. Эти манипуляции проводят санитары морга, и это бесплатно. Если нужна бальзамация, макияж или какие-то дополнительные услуги, то этим уже занимаются ритуальные фирмы. Они могут обратиться к нам, чтобы мы выдали тело в определенное время или день, но каких-то тесных связей и взаимодействия у нас нет.

— Бывает ли какой-то день или месяц, когда умирает больше всего людей?

— Если забыть текущую ситуацию с COVID-19, которая волнообразно добавляет значительное число смертей, то у нас всё более или менее равномерно. Наверное, такая статистика имеется у наших коллег, врачей — судебно-медицинских экспертов, у которых бывает больше работы в какие-то определенные месяцы. У нас же бывают очень редкие дни, когда мы не проводим ни одного вскрытия.

— От чего красноярцы умирают чаще всего?

— Здесь я вам ничего нового не скажу, есть статистика, она одинаковая и для Красноярска, и для России, и для мира. В первую очередь это сердечно-сосудистые заболевания, на втором месте — злокачественные опухоли. Дальше располагаются болезни ЖКТ, пневмонии и прочее. Сейчас свою нишу занял COVID-19.

— Влияет ли на смертность красноярцев плохая экологическая обстановка в регионе?

— Об этом можно было бы говорить, если бы на первом месте была смертность от заболеваний органов дыхания. Она определенно влияет, но каких-то глубинных исследований никто не проводил. Но очевидно, что загрязнение окружающей среды — один из неблагоприятных факторов развития целого ряда заболеваний. В развитии заболеваний, а при неблагоприятном стечении обстоятельств — и смерти, большую роль играют факторы образа жизни — стрессы, вредные привычки (курение, алкоголь), факторы питания, физической активности и другие.

— Умирать больно?

— Вам на этот вопрос скорее ответят люди, пережившие состояние клинической смерти. Впрочем, следует отметить, что смерть по своим механизмам может наступать по-разному. Я могу здесь только философски порассуждать о том, что всё зависит от отношения конкретного человека к смерти. В общем, этот вопрос не к врачу-патологоанатому.

— Вы верите в жизнь после смерти?

— Этот вопрос скорее стоит задать теологам или философам. Я сейчас говорю как врач-патологоанатом. Моя специальность основана на доказательной базе, методах экспериментальной медицины. Не может быть эксперимента — не может быть доказательств. А вопросы веры — это личное.