«Каждое кесарево может иметь последствия»

Появление на свет юбилейного 15-тысячного малыша в Красноярском перинатальном центре прошло при особых обстоятельствах — 24 мая врачи центра впервые повернули плод беременной с попы на голову, тем самым помогли пациентке избежать кесарева сечения и родить самой. Роды в неправильном положении грозили серьезными осложнениями для ребенка, а после поворота благополучно родилась крупная здоровая девочка. Врач-акушер, предложившая эту идею своим коллегам, рассказала, как они готовились к повороту, насколько опасно кесарево сечение и в каких случаях его все-таки не избежать.

Справка: Мацакян Марианна Львовна (37 лет) — врач акушер-гинеколог первой квалификационной категории, в 2002 году с отличием окончила лечебный факультет Красноярской государственной медицинской академии (ныне университет), после чего работала врачом акушером-гинекологом в родильном доме № 4 г. Красноярска. С ноября 2011 года работает в Центре охраны материнства и детства (перинатальном центре).

Выполненный акушерский поворот — первый в Красноярске? Это нечто новое в медицине?

У нас в центре это первый случай, а вообще акушерский поворот применяют давно. Уже в древности люди знали, что роды в головном предлежании наиболее благоприятны для матери и плода. Это обстоятельство навело их на мысль, что во всех случаях, когда предлежат другие части тела плода, необходимо искусственно производить поворот плода. Гиппократ и его ученики допускали исключительно поворот на головку, так как считали правильным только черепные предлежания плода. С того времени и по настоящее время есть сторонники и противники этой операции.

Противники считают, что ввиду большого числа противопоказаний и возможных осложнений, связанных с ним, данный метод не может считаться решающим в проблеме тазового предлежания. Вопрос остается спорным. Нет единого отношения к наружному акушерскому повороту плода на головку, но все отмечают, что успешный поворот позволяет перевести плод в головное предлежание, что более благоприятно для исхода родов. Роды в тазовом предлежании считаются патологическими.

Мы провели наружный поворот плода на головку по методу, который давно известен и подробно описан в акушерской литературе. Мы не изобрели новое, просто вернулись к старому. Эта манипуляция позволяет при помощи рук и специальной техники повернуть ребенка головой вперед.

Расскажите, как вы готовились к этому.

Мы тщательно выяснили анамнез, провели обследование. Беременной предстояли вторые роды, у нее было настойчивое желание родить через естественные родовые пути.

По УЗИ предполагаемый вес плода был 3700 г. Плод более 3600 г при тазовом предлежании принято считать крупным. Родоразрешение через естественные родовые пути было опасно. Было принято решение о проведении операции. Противопоказаний не было. Была доношенная беременность, нормальное количество вод, плацента располагалась по задней стенке, высоко, головка плода была согнута, признаков обвития пуповины не было, плод не страдал. Состояние матери было удовлетворительное. Размеры таза были нормальные. Аномалий строения матки, рубца на матке не было.

Беременной объяснили возможные осложнения наружного поворота плода на головку: преждевременная отслойка плаценты, острая гипоксия плода, преждевременный разрыв плодных оболочек, разрыв матки. Наружный поворот проводили в условиях готовой операционной. Учитывая вышеперечисленные возможные осложнения операции, в случае их возникновения мы были готовы немедленно родоразрешить беременную путем операции кесарева сечения.

Перед операцией мы повторили УЗИ, записали КТГ, убедились, что условия не изменились, плод не страдает, и приступили к выполнению операции, которая продлилась около 15 минут и прошла успешно. Роды прошли без осложнений через естественные родовые пути, и на свет появилась здоровая девочка весом 3810 г.

В каких случаях без кесарева сечения совсем не обойтись?

Все показания к операции кесарева сечения можно разделить на абсолютные и относительные. Абсолютные показания — это как раз «случаи, когда без кесарева сечения совсем не обойтись». Вот лишь некоторые из них: наличие двух и более рубцов на матке (после операции кесарева сечения, после удаления миоматозных узлов), предыдущие операции по поводу пороков развития матки в жизни, полное предлежание плаценты (когда плацента полностью перекрывает внутренний зев), неполное предлежание плаценты с кровотечением, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, при отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути, угрожающий разрыв матки, анатомические препятствия родам через естественные родовые пути (опухоли, рубцовые деформации шейки матки и влагалища после пластических операций на мочеполовых органах, деформации костей таза), анатомическое сужение таза II-III степени, соматические заболевания матери, требующие выключения потуг (декомпенсация сердечно-сосудистых заболеваний, осложненная миопия, трансплантированная почка и др.), ВИЧ-инфекция матери, при высокой или неизвестной вирусной нагрузке, первичный генитальный герпес в третьем триместре беременности и др.

Бытует мнение, что врачи чуть ли не каждую вторую отправляют на кесарево…

Это заблуждение. Частота кесарева сечения растет, но связано это не с тем, что «это проще», а с такими объективными причинами, как увеличение количества первородящих старше 35 лет, интенсивное внедрение ЭКО, увеличение количества многоплодных беременностей, увеличение женщин с кесаревым сечением в анамнезе и после миомэктомий лапароскопическим доступом. В последние годы в России, как и во всем мире, идет интенсивное развитие перинатального акушерства. Основной принцип перинатального акушерства заключается в обеспечении здоровья матери, плода и новорожденного, что в ряде случаев требует быстрого и бережного родоразрешения. В последние десятилетия именно кесарево сечение стало инструментом, позволяющим сохранить здоровье и матери, и ребенку.

Надо помнить, что каждое кесарево сечение может иметь неблагоприятные последствия: кровотечение, тромбоэмболические осложнения, возможное ранение органов брюшной полости, осложнения наркоза, несостоятельность швов, воспалительные осложнения, а при наступлении следующей беременности — рубец на матке, предлежание и врастание плаценты. На сегодняшний день мы стремимся к натурализации родов, стараемся родоразрешить через естественные родовые пути в тех случаях, когда нет абсолютных показаний для абдоминального родоразрешения (возраст первородящей, бесплодие в анамнезе, ЭКО, один рубец на матке и др.).

Может ли женщина после одного кесарева в следующий раз родить сама?

В некоторых случаях это возможно. В поликлинике ЦОМД проводится обследование беременных, желающих родить самостоятельно. Каждая осматривается врачебным консилиумом. Подробно изучается анамнез, выясняются показания к прошлой операции и ее особенности, течение послеоперационного периода, оценивается состоятельность рубца на матке в настоящее время, состояние плода, прогнозируется исход естественных родов. В случае благоприятного прогноза женщина направляется на родоразрешение в ЦОМД. За время работы в ЦОМД из года в год количество женщин, родивших самостоятельно с рубцом на матке, растет. За первое полугодие этого года родили через естественные родовые пути около 65 женщин.

Каков средний возраст красноярской роженицы?

Не знаю. Средний возраст роженицы в России — примерно 26–27 лет, растет по сравнению с предыдущими годами.

На какие годы приходится оптимальный репродуктивный возраст?

Это возрастной период 20–30 лет.

Может ли влиять на желание женщины родить или не родить еще одного ребенка ее предыдущий опыт — как она рожала, как беременела, как вынашивала?

Конечно. Женщина с неудачными беременностями и родами должна проходить курс реабилитации, важна психологическая помощь таким женщинам, поддержка близких.

Сколько родов вы приняли за свою врачебную практику?

В начале своей трудовой деятельности считала, сейчас уже не считаю. В среднем 1-2 родов в день.

Случалось вам принимать тяжелые и неудачные роды? Как вы это переживаете?

Да. Всегда эмоционально тяжело, даже если прогноз для родов был изначально неблагоприятен. Многократно анализирую ситуацию, переживаю и сопереживаю роженице.

Насколько тяжел ваш график работы?

Пятидневная рабочая неделя с 8-часовым рабочим днем, плюс 5-6 ночных дежурств дополнительно. Большинство врачей так работают.

Достойно ли поощряется столь титанический труд?

Для меня самое важное — моральное удовлетворение от работы, атмосфера в коллективе, ну и, конечно, — благодарные отзывы рожениц.

Максим Косов

Фото автора